As cirurgias bariátricas começaram a ser realizadas nos anos 1960. Apenas desvios intestinais eram realizados no início. Esse grandes curto circuitos intestinais chegaram a macular a imagem desse procedimento, com crescente número nos dias atuais em virtude da obesidade ter se tornado uma grande epidemia. Eram cirurgias que promoviam emagrecimento acelerado as custas de grandes ocorrências de desnutrição e insuficiência hepática por diarreia crônica e proliferação bacteriana, além de outras causas metabólicas. Além desse termo, podem ser chamadas de cirurgias da Obesidade, cirurgias metabólicas, vulgarmente conhecidas como cirurgias de redução de estâmago vão muito além disso. Vejam abaixo como classificá-las de modo didático, mas todas as cirurgias bariátricas modulam fome, saciedade, hormônios intestinais e microbiota (antiga flora bacteriana intestinal).
Nos anos 1970/80 surgiram as cirurgias mistas ou híbridas, com grande destaque para o bypass gastro jejunal (viria a se tornar padrão ouro), derivações biliodigestivas (DBP: Switch Duodenal e Scopinaro). O bypass, idealizado por Raphael Capella e Mal Fobi consiste na redução da câmara gástrica, com criação de pouch gástrico com volume entre 20 e 50 mL de capacidade, aliada a desvio intestinal em Y-Roux (sem padronização da alça alimentar nem biliopancreatica, mas sem causar disabsorção importante ). Já as DBP envolvem menos redução de câmara gástrica (150-200mL) e mais disabsorção (alça comum de 75 cm). Nos anos 1990, mais precisamente após 1994, com a primeira bariátrica por videolaparoscopia, a banda gástrica ajustável (esta é apenas uma redução da câmara gástrica com colocação de sistema ajustável a base de silicone e Port subcutâneo),e, posteriormente, outra cirurgia meramente restritiva (gastrectomia vertical, em manga ou Sleeve gastrectomy) surgem como opções terapêuticas para a obesidade. Nessa época, desde 1991 existia uma regulamentação do Instituto de Saúde Norte Americano (NIH) regulamentando os critérios para indicação desses procedimentos. Os mesmos foram adotados no Brasil pela Agência Nacional de Saúde e O Conselho Federal de Medicina (CFM), sendo, inclusive, que esta resolução (2005) bania as cirurgias sem
componente restritivo e meramente disabsortivo, restando em nosso país apenas as opções cirúrgicas de banda gástrica, Sleeve, bypass e as DBP. A opção dessas cirurgias pelas vias laparoscópica e robótica já é uma realidade, sendo que a ANS obriga a via laparoscópica, inclusive para o SUS. Atualmente o Brasil é o único país que realiza mais bypass, pois a gastrectomia vertical tornou-se a preferida do restante do mundo.
Cirurgias disabsortivas
Atualmente não recomendadas pelas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), foram os primeiros procedimentos com finalidade de tratar a obesidade. Havia preservação do estômago (volume varia de 1,5 a 2 L em adultos), mas as derivações faziam com que os alimentos chegassem muito rápido ao íleo distal a fim de não dar tempo de absorver o que se come. Haviam derivações com e sem Y-Roux, porém em ambas situações aconteciam grandes efeitos adversos como diarreia crônica, doenças orificias em decorrência disso, além de casos graves de desnutrição e insuficiência hepática (cirrose). A exclusão intestinal promovia alterações de microbiota e outras que causavam grandes transtornos metabólicos e nutricionais. Assim sendo, houve uma grande ojeriza aos procedimentos bariátricos, que por muito tempo ficaram conhecidos como de grande risco. O Brasil, em sua primeira resolução do CFM (2005) sobre obesidade, proibiu esse tipo de tratamento. Exemplos dessas cirurgias: bypass jejuno ileal, cirurgia de Payne, Kremen, Liner.
Cirurgias restritivas
Apesar de não ser uma cirurgia, a inserção de uma balão intragástrico tem o mesmo propósito das cirurgias restritivas: diminuir a ingestão de alimentos. Consiste num procedimento endoscópico, no qual se introduz um dispositivo de silicone reforçado, que será preenchido por ar ou líquido com a finalidade de ocupar parte do estômago causando saciedade ou dificuldade de ingesta. Pode ser único, duplo, pode ser ajustável ou não, pode permanecer por seis a doze meses, a depender do modelo, pois atualmente dispomos de vários BIG (balões intragastricos) diferentes. Apresentam resultado de controle razoavelmente melhor que as abordagens clínicas e multidisciplinares, porém após a retirada do dispositivo, os pacientes retornam ao seu status digestivo original.
A cirurgia de Mason ou gastroplastia com bandagem consistia (não é mais realizada) em um procedimento com grampeamento de parte do estômago superior, criando uma área restrita para cerca de 30 mL de capacidade, isolando o contato da comida com o fundo e corpo, tendo uma bandagem em fita nessa câmara grampeada na parte superior do corpo gástrico. Responsável por gáfense recidivada de peso, o simples grampeamento sem secção gástrica e separação em duas câmaras, o procedimento perdeu espaço para cirurgias mais robustas em mecanismos de controle de peso.
Banda gastaria ajustável ou lap-band ou banda Sueca. Dispositivo inflável adaptado à cinta de plástico rígido, com Port subcutâneo capaz de acesso para infra ou esvaziar o reservatório de silicone especial foi grandemente usada nos anos 90, com resultados de metanálise bastante favoráveis em alguns centros especializados (cerca de 50% de perda de excesso de peso em 2-5 anos). Não havia corte do estômago, apenas colocação do dispositivo, isolando cerca de 20 mL da parte superior do estômago como reservatório. Também em desuso, causava muito refluxo além de dificuldade para os devidos e previstos ajustes. Migrações, deslizamentos também são muito comuns ao longo dos anos.
Finalmente, a gastrectomia vertical, em manga ou Sleeve tem sido a mais realizada das cirurgias bariátricas no mundo desde os anos 2000. Consiste em retirada longitudinal de grande parte de fundo e corpo gástrico, e promove grande emagrecimento sem os efeitos de desvio intestinal, controlando saciedade de forma mecânica e fome por redução e retirada de fundo gástrico (reduz ghrelina). Tem como grande desvantagem o fato de induzir doença do refluxo, inclusive com refluxo biliar, em boa parte dos pacientes. Muitas vezes de difícil controle, esse refluxo pode determinar a transformação/conversão dessa técnica em um bypass gastro jejunal como solução, por exemplo.
